취약계층 아동청소년 의료자원연계

<온정나눔 의료기금 지원사업>

이 지정기탁하고  가 지원하는

온정나눔 의료기금 지원사업은 미래세대 아동청소년 취약계층을 대상으로 의료자원연계를 통해

의료적 사회안전망을 구축하고자 합니다. 많은 관심과 참여 부탁드립니다.

1. 신청 기간 : 2023.05.01.~2024.04.30.까지 (예산소진시 조기종료 될 수 있음)

2. 지원대상 : 경제적으로 어려운 아동청소년 환자 (만 24세 이하)

3. 지원내용

지원구분	지원내용
지원질환	중증질환, 희귀난치성질환 및 기타질환
지원내용	입원 및 외래치료비/ 간병비 / 의료보조기 등
지원규모	심의를 통해 최대 1인당 최대 300만원
지원기간	지원결정 후 3개월 (1회 연장가능 최대 6개월)

※ 심의를 통해 치료 및 수술이 시급하거나 꼭 필요한 대상자를 우선 지원할 수 있습니다.

4. 소득 및 재산기준

1) 국민기초생활보장수급자 및 차상위본인부담경감대상자

2) 저소득가구 : 기준중위소득 100%이하

• 가구별 월소득 인정액 (2023년 기준)	(단위: 원)

가구규모	소득기준(100%)	중위소득 100% 건강보험료
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	2,494,000	88,750	26,670	-
2인	3,457,000	123,510	68,365	124,090
3인	4,435,000	157,680	121,130	159,420
4인	5,401,000	191,840	151,500	194,560
5인	6,331,000	226,360	191,630	230,140
6인	7,228,000	261,010	235,630	266,380
7인	8,108,000	291,890	273,690	299,940

5. 신청방법

1) 병원 내 의료사회복지사 상담 후 신청

‣ ‘환자 및 보호자’는 입원중인 병원 내 ‘사회사업실(팀)’ 방문하여 상담 신청바랍니다.

2) 수시접수 / 이메일 신청 onjung@kamsw.or.kr

※ 서식 참조 (모든 서류는 주민등록번호 뒷자리 삭제 후 PDF파일로 변환하여 첨부발송 요망)

※ 신청서류는 심의 후 1~2일 이내 지원결정공문이 발송됩니다.

6. 제출서류

구분	수급자	차상위 대상	건강보험가입자
공통서류	○ 주민등록등본 / 가족관계증명서(환자기준) ○ 진단서 (1개월 이내) ○ 중간계산서 (현재 입원중 환자) ○ 개인정보제공동의서 ○ 민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서 - 한국신용정보원 홈페이지 “내보험다보여 (http://ins.credit4u.or.kr)” 또는 한국신용정보원을 내방하여 보험가입(예약) 및 지급내역을 발급받아 제출 ○ 환자사진 (선택서류)
자격확인	○ 의료급여 증명서	○ 차상위본인부담경감 대상증명서	○ 주민등록등본 ○ 건강보험자격확인서 (건강보험증 사본) ○ 건강보험료 납부 확인서
소득확인	Ｘ	Ｘ	○ 근로소득원천징수영수증/ 소득금액증명원/사실증명원
※ 소득 및 재산확인 시 추가서류를 요청할 수 있습니다. ※ 모든 서류는 발급기간 3개월 내 서류를 제출해야하며, 개인정보보호를 위해 주민등록번호 뒷자리는 삭제 바랍니다. ※ 질환의 범위(진단서에 치료계획 등 자세히 기재) - 중증질환 : 재난적의료비 지원대상 질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상질환) - 희귀난치질환 : 희귀질환(헬프라인) 고시 질환 - 기타질환 : 그 외 병원 내 의료사회복지사가 지원이 필요하다고 신청하는 질환

7. 지원절차

① 환자 발생 ▶ ② 병원 내 의료사회복지사 상담 ▶ ③ 서류접수(수시/신청 후 1-2일 이내) ▶ ④ 서류스크리닝(협회 사무국) ▶ ⑤ 심의회의(수시) ▶ ⑥ 지원결정 및 통보(지원결정 후 1-2일 이내) ▶ ⑦ 지원금 청구(수시) ▶ ⑧ 지급(청구공문 접수 후 14일 이내) ▶ ⑨ 종결(결과보고)

※ 종결 시 사례관리 차원에서 설문참여 등 추가서류 요청할 수 있사오니, 협조 부탁드립니다.

8. 온정나눔 의료기금 지원사업 담당자

▶ 대한의료사회복지사협회 사무국

[07806] 서울시 강서구 공항대로 222(발산W타워) 5층 518호

Tel. 070-5159-3617 / Fax. 0505-977-0909 / E-mail. onjung@kamsw.or.kr

※ 온라인 문의 : https://form.jotform.com/220808033056448

[서식 1: 지원신청서] - 병원용(사회복지사 기록)

취약계층 아동청소년 의료자원연계

<온정나눔 의료기금 지원사업> 신청서

(접수번호: 2023 -         )

1. 신청 기관 및 담당자

기 관 명

부 서 명

담 당 자

이    름

연 락 처

tel.

fax.

의료사회복지사

자격번호

※ 해당자 기입

E-mail

@

2. 환자 인적사항

이  름

성 별

나 이

만   세

생년월일

주  소

연락처

의료적 상황

진단명

질병코드

발병일

(예상)치료기간

총 신청금액

세부내역

항목

내역

금액(원)

지원결정 후 청구시 제출서류

입원 및 외래치료비

치료 회당 0원 * 0회

지원기간 내 발생 진료영수증

(원본)

병원 통장사본

병원 사업자등록증

간병비

간병 회당 0원 * 0회

지원기간 내 간병지원 내역서

(소정양식 발송예정)

간병인 자격확인서류/통장사본

간병인 주민등록증(소득신고용)

의료보조기

의료보조기 0원 * 0개

소견서

보조기 견적서

업체 통장사본,사업자 등록증

세금계산서 발급요청

기타 치료관련비용

약제 0원 * 0회 복용

필요서류 요청할 수 있음

합계

(※ 의뢰 경유 및 현재 상태, 치료 계획 등 상세 작성)

경 제 적

상    황

의료보장

□ 수급자         □ 차상위         □ 건강보험          □일반

재    산

□자가  □전세  □월세/임대  □의탁주거/무료임대  □ 기타

월 소 득

월 평균소득     만원

부    채

□ 유 (          만원)              □ 무

민간보험

□ 유           □ 무

의료비 지원사항

□ 유

(단체명:            /금액:            원/지원시기:           )

□ 무

사회복지사

추천소견

(치료 필요성, 가족 및 사회경제적 상황 등 기재)

사정 (Assessment) 서술

[제출서류]

구분	수급자	차상위 대상	건강보험가입자
필수서류	○ 주민등록등본 / 가족관계증명서(환자기준) ○ 진단서 (1개월 이내) ○ 중간계산서 (현재 입원중 환자) ○ 개인정보제공동의서 ○ 민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서 ○ 환자사진(선택서류) - 한국신용정보원 홈페이지 “내보험다보여(http://ins.credit4u.or.kr)” 또는 한국신용정보원을 내방하여 보험가입(예약) 및 지급내역을 발급받아 제출
자격확인	○ 의료급여 증명서	○ 차상위본인부담경감 대상증명서	○ 건강보험자격확인서 (건강보험증 사본) ○ 건강보험료 납부 확인서
소득확인	-	-	○ 근로소득원천징수영수증/ 소득금액증명원/사실증명원
※ 필요시 재산확인서류 요청할 수 있음

※ 타 기관 (사보험, 국가 및 민간 후원기관 등)과의 중복 지원은 불가함 ※

2023년       월       일

(의료)사회복지사

(인)

담당부서장(팀장)

(인)

귀중

[서식 2: 개인정보제공 동의서] - 병원용(신청 환자 및 가족 기록)

개인정보 수집제공 동의서

성  명

생년월일

주  소

연락처

〔개인정보 수집·이용에 대한 동의〕

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업

- 기관 : 대한의료사회복지사협회, 사회복지공동모금회

- 사업 : 온정나눔 의료기금 지원사업

2. 개인정보화일(DB)의 수집의 목적

- 지원 사업 대상자 선정 및 관리

- 지원 사업의 통계, 연구, 자료집 발간 및 규정개선

3. 개인정보 수집 항목

- 지원 대상자의 정보(성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 상병코드 등 지원신청관련 구비서류 상의 개인정보)

4. 개인정보 이용 및 보유기간

- 이용기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

- 보유기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

개인정보보호법 제 15조, 제 22조 규정에 근거하여 치료비 지원 사업에 필요한 항목(지원 신청 관련

구비서류 상의 개인정보)에 대해 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의하십니까?

필수체크	□ 동의함 □ 동의하지 않음

〔민감 정보 수집·이용에 대한 동의〕

1. 민감 정보의 수집의 목적

- 지원 사업 대상자 선정 및 관리

- 지원 사업의 통계, 연구, 자료집 발간 및 규정개선

2. 민감 정보 수집 항목

- 지원 대상자의 정보(병력, 신체적 장애유무 등 건강에 대한 개인정보)

3. 민감 정보의 이용 및 보유기간

- 이용기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

- 보유기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

개인정보보호법 제 15조, 제 22조 규정에 근거하여 본인의 민감 정보를 제공할 것을 동의하십니까?

필수체크	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 및 민감 정보 제공에 동의한 정보는 위의 기재된 목적 외에는 사용되지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 귀하는 개인정보 및 민감 정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 해당 지원사업의 지원이 어려울 수 있습니다.

2. 환자가 건강상의 이유로 동의를 받을 수 없는 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다. (해당자만 기입)

[법정대리인 동의] 본인은 환자의 법정대리인으로서, 상기 정보제공사항에 대해 동의합니다.

해당자만 기입	□ 동의함 □ 동의하지 않음

〔홍보 동의(필수)〕

홍보의 목적	① 치료비를 지원 받은 후 감사의 마음과 희망의 메시지 전달 ② 아름다운 나눔문화 확산
홍보 동의 여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음
홍보 매체	동의하신다면 아래의 매체 중 가능한 곳에 체크해주시기 바랍니다. □ 모두 가능 □ TV □ 라디오 □ 신문 및 잡지(보고서) □ 인터넷 매체(SNS등) □ 기부처, 공동모금회 사내홍보(외부 매체홍보 아님)

동의일 (필수)	년 월 일
서명 (필수)	환자성명 : (인/서명) 보호자(법정대리인) : (인/서명) 보호자(법정대리인) 연락처 : 환자와의 관계 :

서울사회복지공동모금회, SGI서울보증보험, 대한의료사회복지사협회 귀중

개인정보보호법 제22조 제5항에 따라 개인정보처리자는 만14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음.

개인정보보호법 시행령 제 17조에 의거하여 동법 제22조 5항에 따라 만14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명, 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

※ 모든 서류의 주민등록번호 뒷자리는 미기재 처리하여 제출(개인정보보호법에 따른 수집 불가)

※ 제출서류별 발급처 안내 ※

접수서류	발급장소
	인터넷 발급	오프라인 발급
진단서 등	-	해당 의료기관
건강보험자격확인서, 건강보험납부확인서	국민건강보험공단 (www.nhis.or.kr)	국민건강보험공단 (1577-1000)
의료급여증명서, 차상위본인부담경감대상자 증명서	민원24 (www.minwon.go.kr)	주민센터
주민등록등본	민원24 (www.minwon.go.kr)	주민센터
가족관계증명서	전자가족관계등록시스템 (efamily.scourt.go.kr)	주민센터
민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서	내보험다보여 또는 내보험찾아줌 1) 내보험다보여 : http://ins.credit4u.or.kr (이메일, 공인인증서로 확인 가능) 2) 내보험찾아줌 : https://cont.insure.or.kr (핸드폰 인증번호로 확인 가능)	보험회사
소득확인증명서	홈택스 (www.hometax.go.kr)	지역 세무서
지방세 세목별 과세증명서	민원24 (www.minwon.go.kr)	주민센터
등기부등본	대법원 인터넷등기소 (www.iros.go.kr)	등기소
자동차등록증	자동차민원대국민포털 (www.ecar.go.kr)	자동차등록사업소
부채증명서	-	은행
임대차계약서	-	부동산
무상임대확인서	양식 참고
시설입소확인서	-	시설